미국 의료 보험은 한국 보험과 다르게 매우 복잡하므로 용어를 알지 못할시 보험 선택이 어렵거나 생각지도 못한 병원 청구서를 받으실수 있습니다. 다음과 같은 기본적인 용어는 반드시 알고 가입하셔야합니다.
디덕터블 Deductible
환자가 연간 병원비에서 혜택을 받기 위해 먼저 지불해야 되는 금액입니다. 보통 디덕터블은 1년 단위 (매년 1월1일 부터 12월31일까지)로 적용됩니다. 보험 치료 항목에 Ded waved 라고 되어 있는경우 디덕터블을 채우지 않아도 괜찮은 경우이며 10% after Ded로 되어 있는 경우라면 디덕터블을 채우고 난후에 병원비의 10%를 환자가 부담해야된다는 의미입니다.
예를 들어 환자가 보험에 디덕터블이 $1,000인 플랜을 선택하고 그 보험에서는 선택된 치료에 대해 80%를 커버하고 있는 경우 환자가 한해동안 선택된 치료를 받기 위해 병원을 방문하였고, 1년간 총 비용이 $3000불이 나왔을 경우 따라서 디덕터블이 적을 수록 환자는 유리하지만 보험료는 비싸집니다.
코페이 Copay
코페이(Copay)란 가입자가 병원을 방문하였을때 디덕터블(Deductible)과 관계없이 기본적으로 지불해야 하는 진료비이며 어느 정도의 금액이나 일정 %가 정해져 있습니다.
의료 보험 플랜마다 진료 내용에 따른 코페이가 다르게 정해져 있습니다. 이 코페이는 디덕터블의 영향을 받지 않고 바로 적용되며 보험회사에 따라 코페이(Copay)를 여러 군데 적용할수 있는데 처방약, 수술을 받을때에도 코페이를 정할 수도 있는것입니다.
가입자 부담 최대 한도액 ( Out of Pocket Maximum)
보험을 가입할때 꼭 있는 가입자 부담 최대 한도액인 아웃오프 포켓 맥시멈은 1년동안 의료 보험과 관련하여 지출하는 비용의 상한선을 정해놓고, 보험가입자가 실제로 부담한 금액이 그 액수에 이르면 더 이상은 보험 가입자가 의료 비용을 더이상 부담하지 않고 보험회사가 전적으로 부담하는 것을 말합니다.
한국 보험과 가장 다른게 이 부분인데 작은 병이 아닌 수십만불이 드는 중한 병의 경우에는 이 가입자 부담 최대 한도액 때문에 큰 어려움을 겪지 않을 수 있기 때문입니다.
의료비 자기 부담비율 (Coinsurance)
Coinsurance는 청구된 의료비에 대하여 부담해야되는 비율을 말하는 것입니다. 보통 100/0, 90/10, 80/20 등으로 표시할 수 있는데 90/10이란 청구된 의료 비용의 90%는 보험사가 지불하고 10%는 환자 본인이 부담해야되는것입니다.
예를 들어 위에서 말한 것처럼 deductible을 제외한 나머지 병원비용이 $1000이 나왔고 coinsurance 가 80/20인 경우엔 보험회사에선 $800 을 지급하고 환자는 $200를 부담해야 합니다. 보험회사에서 선택한 plan과 보험회사와 계약된(in-network) 병원이냐 아니냐(out-of network)에 따라 또는 플랜 정책에 따라 달라지게 되니 확인이 필요합니다.
일생 보장 한도 ( Lifetime maximum)
의료 보험회사가 보험 가입자에게 일생동안 지불할 수 있는 누적 총액 한도를 말합니다. 즉 Lifetime maximum이 백만불인 의료 보험에 가입했다면 치료를 받을 때마다 치료비를 보험사에서 지불하게 되는데 이 누적 총합이 백만불이 된다면 그 이상의 치료비를 지급할 의무가 없어진다.